شیوه های ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان با تصویب قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی از سال ۱۳۶۹ عهده دار ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان به صورت مستقیم گردید و در عین حال مجاز شد خدمات درمانی را یا به تنهایی تأمین و به بیمه شدگان ارائه نماید و یا از بخش های دولتی و خصوصی تأمین کند. تعهدات درمانی سازمان تأمین اجتماعی در قبال بیمه شدگان شامل این موارد است:
– ارائه تمامی خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بیمارستانی؛
– ارائه خدمات توان بخشی برای بیمه شدگان آسیب دیده؛
– تحويل وسایل کمک پزشکی برای اعاده سلامتی افراد؛
– جبران نقص جسمانی و یا تقویت حواس بیمه شده.
خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی از طریق دفترچه های خدمات درمانی به بیمه شدگان تحت پوشش این سازمان و افراد تحت تکفل آنان ارائه می شود. بیمه شده و افراد خانواده وی با این دفترچه ها می توانند به مراکز درمانی و بیمارستانی اختصاصی سازمان تأمین اجتماعی مراجعه نمایند و به طور رایگان از خدمات درمانی استفاده کنند. در صورت مراجعه به سایر مراکز درمانی و یا استفاده از خدمات درمانی مراکز اختصاصی تأمین اجتماعی در خارج از نوبت احتمالی، این سازمان بخشی از هزینه ها (مثلاً ۳۰٪ هزینه ها) را جبران می نماید.
درمان مستقیم – درمان غیر مستقیم
درمان مستقیم و درمان غیر مستقیم دو شیوه ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان تأمین اجتماعی است. درمان مستقیم، شیوه ای از درمان بیمه شدگان تأمین اجتماعی است که در آن بیمه شده ای که دفترچه درمانی معتبر دارد به یکی از بیمارستان ها و یا مراکز بهداشتی و درمانی متعلق به این سازمان مراجعه و خدمات درمانی و پزشکی مورد نیاز را به صورت رایگان دریافت می کند.
درمان غیر مستقیم نیز شیوه ای است که در آن بیمه شده تأمین اجتماعی از خدمات درمانی بیمارستان ها و مراکز درمانی طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی در بخش دولتی و خصوصی استفاده می کند. اگر بیمه شده به مراکز درمانی طرف قرارداد تأمین اجتماعی مراجعه کند، تنها فرانشیز هزینه های درمانی را می پردازد، اما در مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد باید کل هزینه های درمانی را خود پرداخت کند و دفاتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی، طبق تعرفه های مصوب هیئت وزیران در خصوص خدمات پزشکی، بخشی از هزینه های درمانی چنین بیمه شده ای را به او بازپرداخت می کنند.
اگر مراجعه بیمه شده اجباری جهت درمان بستری به مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد با معرفی تأمین اجتماعی باشد، در این حالت ۱۰۰٪ هزینه های درمانی بیمار برابر تعرفه های مصوب دولتی و خصوصی به عهده این سازمان خواهد بود. در صورتی که بیمه شده اجباری به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه نماید، ۹۰ درصد کل هزینه های درمانی بیمار بیمه شده بر اساس تعرفه های مصوب دولتی از سوی سازمان پرداخت می شود.
مشمولین استفاده از حمایت های درمانی تأمین اجتماعی
- بیمه شدگان اصلی شاغل در کارگاه های مشمول قانون تأمین اجتماعی؛
- بیمه شدگان اختیاری و حرف و مشاغل آزاد؛
- مستمری بگیران و مقرری بگیران بیمه بیکاری تحت پوشش تأمین اجتماعی؛
- همسر بیمه شده یا مستمری بگیر تأمین اجتماعی؛
- پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده؛
- فرزندان پسر بیمه شدگان و مستمری بگیران تا ۱۹ سالگی یا تا پایان دوران تحصیل؛
- فرزندان دختر بیمه شدگان و مستمری بگیران تا قبل از ازدواج؛
- کارگران مشمول بیمه اجباری کارگران در صورت بروز حوادث ناشی از کار
انواع مستمری ها
انواع مستمری های سازمان تأمین اجتماعی عبارت اند از:
- مستمری بازنشستگی؛
- مستمری ازکارافتادگی؛
- مستمری بازماندگان بیمه شده متوفی
مستمری بازنشستگی
پرداخت مستمری بازنشستگی و تأمین شرایط زندگی مناسب برای بیمه شدگان به هنگام بازنشستگی یکی از کارکردهای اصلی نظام بیمه تأمین اجتماعی است، به نحوی که در قبال دریافت حق بیمه در دوران اشتغال بیمه شدگان مسئولیت پرداخت مستمری به همراه تأمین و ارائه خدمات درمانی به آنان و خانواده هایشان را در دوران بازنشستگی برعهده می گیرد.
بیمه شدگانی که به سن قانونی بازنشستگی (۶۰ سال تمام برای مردان و ۵۵ سال تمام برای زنان) می رسند، در صورتی که حداقل سابقه پرداخت حق بیمه مقرر در سن یادشده را دارا باشند می توانند تقاضای بازنشستگی کنند. حداقل سابقه پرداخت حق بیمه تا تاریخ ۸۱/۷/۱۴ ۱۰ سال تمام بود و پس از آن با گذشت هر سال یک سال به این سابقه اضافه می شود تا به ۲۰ سال تمام برسد. به طوری که از تاریخ ۸۷/۷/۱۴ لغایت ۸۸/۷/۱۳ حداقل سابقه پرداخت حق بیمه ۱۷ سال و از ۸۸۷/۱۴ لغایت ۸۹/۷/۱۳ ۱۸ سال خواهد بود.
در صورتی که بیمه شده ۳۰ سال تمام سابقه پرداخت حق بیمه داشته باشد، حداقل سن بازنشستگی برای مردان ۵۰ سال و برای زنان ۴۵ سال تمام خواهد بود. در صورتی که بیمه شده مرد) یا (زن ۳۵ سال تمام سابقه پرداخت حق بیمه داشته باشد بدون شرط سنی میتواند درخواست بازنشستگی کند.
زنان بیمه شده با ۲۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه و ۴۲ سال سن، مشروط بر اینکه به هنگام ارائه درخواست بازنشستگی یا ترک کار در کارگاه های مشمول قانون کار اشتغال داشته باشند، می توانند متقاضی بهره مندی از مزایای بازنشستگی شوند.
درخواست بازنشستگی به عهده بیمه شده است و کارفرما نمی تواند بیمه شده را وادار به بازنشسته شدن کند یا از سازمان تأمین اجتماعی بخواهد که بیمه شده را بازنشسته نماید مگر در مواردی که بیمه شده مرد دارای ۶۵ سال تمام و بیمه شده زن ۶۰ سال تمام یا بیشتر از آن باشد و نیز حداقل سابقه قابل قبول را در تاریخ بازنشستگی داشته باشد. تنها در این صورت است که کارفرما میتواند بازنشستگی بیمه شده را از سازمان تأمین اجتماعی درخواست نماید.
لازم به ذکر است در خصوص بازنشستگی در مشاغل سخت و زیان آور، بازنشستگی جانبازان و آزادگان بازنشستگی پیش از موعد کارکنان دولت و …. مقررات و ضوابط دیگری وجود دارد که ذکر مشروح آنها خارج از بحث اصلی این سایت است.
روش محاسبه میزان مستمری بازنشستگی
میزان مستمری بازنشستگی عبارت است از یک سی ام متوسط مزد با حقوق بیمه شده ضربدر سنوات پرداخت حق بیمه، مشروط بر آنکه از ۳۵/۳۰ (سی و پنج سی ام) متوسط مزد یا حقوق تجاوز ننماید.
منظور از مزد یا حقوق بیمه شده، عبارت است از مجموع مزد یا حقوق بیمه شده که براساس آن حق بیمه پرداخت شده ظرف آخرین ۲ سال پرداخت حق بیمه تقسیم بر عدد ۲۴ است.
برای نمونه اگر بیمه گذاری که ۳۵ سال حق بیمه پرداخت نموده است و نیز در ۲ سال پایان سنوات ،خود جمعاً مبلغ ۲۸۸,۰۰۰,۰۰۰ ریال به عنوان حقوق دریافت کرده باشد، مستمری بازنشستگی آن معادل با ماهانه ۱۴,۰۰۰,۰۰۰ ریال می شود.
متوسط مزد با حقوق بیمه شده:
۱۲,۰۰۰,۰۰۰ = ۲۴ + ۲۸۸,۰۰۰,۰۰۰
میزان مستمری ماهانه:
۱۲,۰۰۰,۰۰۰ + ۳۰ = ۴۰۰,۰۰۰
۴۰۰,۰۰۰ × ۳۵ = ۱۴,۰۰۰,۰۰