از کار افتادگی، نقص عضو و بستری در بیمارستان از نظر بیمه

بیماری

بیماری به هر وضعیت غیر عادی در بدن یا روان می گویند که باعث ایجاد ناراحتی، سوء کارکرد یا تنش در فرد مبتلا یا افراد در ارتباط با او می شود. البته باید بین بیماری و حالت های طبیعی مانند خستگی ،ضعف کسالت و اندوه تفاوت گذاشت. عامل ایجاد بیماری می تواند خارجی (مانند: باکتری، انگل، سوء تغذیه و …) یا داخلی (مانند: پرکاری تیروئید، دیابت و … .) باشد. همچنین بیماری می تواند مادرزادی (مانند سندرم ترنر یا لب شکری) یا ژنتیکی مانند آلبینیسم باشد. همچنین می تواند حاد یا مزمن، مسری یا غیر مسری نیز باشد (دایره المعارف ویکیپدیا – بیماری).

هر بیماری با تعدادی علائم و نشانه های مخصوص تعریف و مشخص می شود که تشخیص و درمان آن وظیفه پزشک است.

از کار افتادگی

از کار افتادگی کاهش و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن است که ناشی از حادثه یا بیماری باشد. آنچه از این تعریف بر می آید این است که اگر به علت حادثه یا بیماری، عضوی از اعضای بدن مثلاً چشم دچار آسیب دیدگی شود به نحوی که همچون گذشته قادر به دیدن محیط نباشد، می گوییم دچار از کار افتادگی شده است، اما اگر این کاهش قوه دید به علت کهولت سن و كاملاً طبیعی باشد، در زمره از کار افتادگی های طبیعی است و در مقوله بیمه نمی گنجد، هرچند توانایی خود را از دست داده باشد.

نکته دیگر اینکه منظور از از کار افتادگی در،بیمه کاهش توانایی؛ یعنی همان Disability است. البته لفظ Paralysis نیز در لغت معادل از کارافتادگی است لیکن به لحاظ معنایی بیشتر به عارضه فلج شدن و انواع آن اشاره دارد؛ به بیان دیگر می توان گفت Daralysis نوع خاصی از Disability است و اگرچه در صورت بروز Paralysis نیز بیمه گر تعهدات خود را جبران میکند اما منظور وسیع تر از کارافتادگی نظر به واژه Disability دارد.

بر طبق اطلاعات موجود در دایره المعارف ویکیپدیا برخی از انواع فلج عبارت اند از:
فلج اسپاسمی (Spastic Paralysis)؛
فلج تدریجی (Progressive Paralysis)
کجی دهان و فک Paralysis of the Face)
فلج رعشه ای (Paralysis Agitans)
فلج اطفال (Infantile Paralysis)

فلج عمومی (General Paralysis)

از کار افتادگی به دو دسته عمده از کارافتادگی کامل و از کارافتادگی جزئی تقسیم می شود. برخی از صاحب نظران علم ،بیمه نگاهی اجتماعی و انسانی به از کارافتادگی دارند و در تعریف آن، زمانی از کارافتادگی را کامل می دانند که بیمه شده نتواند به همان شغل سابق و یا شغلی نظیر آن بپردازد و در نتیجه نتواند وضع اجتماعی خود را در همان سطح سابق حفظ كند؛ مثلاً ممكن است بیمه شده پس از از کارافتادگی قادر به انجام فعالیت هایی از قبیل دست فروشی، انجام برخی امور خدماتی و … باشد، لیکن این امور شأن فرد را نسبت به جایگاه قبلی او زایل می کند؛ لذا این دسته از دانشمندان علم بیمه، این موارد را نیز جزو از کارافتادگی کامل دانسته اند. عده ای از بیمه گران به این تعریف اکتفا نکرده اند و آن را یک کلی تعریف ناپذیر می دانند؛ بنابراین موارد از کار افتادگی کامل را در شرایط عمومی بیمه نامه خود قید می کنند. برخی از این موارد عبارت اند از: فلج نیمی از بدن، قطع یا از کار افتادگی دو دست یا دو پا، از بین رفتن نیروی تکلم، نابینایی مطلق و…..

از نگاهی کاملتر و دقیق تر از کارافتادگی کلی حالتی است که حداقل دو سوم( 66 درصد توانایی) اعضای بدن دچار از کار افتادگی شده باشند که در چنین حالتی فرد را از کارافتاده کامل یا از کار افتاده کلی می نامیم تعیین این عدد بر طبق جدول نقص عضو و از کارافتادگی مندرج در شرایط عمومی بیمه نامه خواهد بود که در بخش بیمه های حوادث به تفصیل بحث می شود. (جدول نقص عضو و از کارافتادگی در بند ب ماده ۲۲ شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی آورده شده است.)

اما اگر جمع اعضای آسیب دیده به ۶۶ درصد نرسند ،فرد دچار از کارافتادگی جزئی شده است. علاوه بر آن هر کدام از انواع از کار افتادگی اعم از کلی و جزئی به دو گروه موقت و دائم تقسیم می شوند. منظور از موقت این است که از کار افتادگی فرد، طی معالجه پزشکی بهبود یابد و فرد پس از مدتی توانایی قبلی خود را به دست آورد اما از کارافتادگی دائم زمانی رخ می دهد که امیدی به بهبود وضعیت و بازیافت توانایی عضو یا اعضای آسیب دیده نباشد و همچنین پزشک معالج و نیز پزشک معتمد بیمه گر درمان عضو را تمام شده تلقی کند و یا بی اثر بداند. خواه از کار افتادگی کلی باشد خواه جزئی. بنابراین می توان انواع از کار افتادگی را این گونه تقسیم کرد:

از کار افتادگی کلی:

از کارافتادگی کامل دائم

از کار افتادگی کامل موقت

از کار افتادگی جزئی:

از کارافتادگی جزئی دائم
از کار افتادگی جزئی موقت

در ادامه و در بخشهای مختلف بیمه های اشخاص خواهیم دید که خدمات بیمه ای در بخشهای گوناگون این موارد را چگونه پوشش می دهند.

نقص عضو

عامه مردم از کارافتادگی و نقص عضو را یکی می پندارند حال آنکه این دو واژه با هم متفاوت اند. تفاوت نقص عضو با از کارافتادگی به لحاظ بیمه ای در این است که عضو انسان در حالت از کارافتادگی سر جای خود باقی است، لیکن توانایی اولیه خود را برای انجام کار ندارد، اما در حالت نقص عضو، عضو مربوطه قطع شده یا تغییر شکل داده است. برای نمونه همان مثال چشم، که در حالت از کارافتادگی به حالت اولیه خود بود، لیکن توانایی قبلی خود را به دلیل بیماری یا حادثه از دست داده بود. اگر زمانی به دلیلی تخلیه شده و کاسه چشم خالی شود و یا انحراف ظاهری پیدا کند، دیگر لفظ از کار افتادگی را به کار نمی بریم و از واژه نقص عضو استفاده می کنیم

بستری در بیمارستان یا منزل

یکی از خطرات مطرح در بیمه های اشخاص این است که فرد به دلیل بیماری خود و سپری شدن فرایند معالجه به بستری شدن در بیمارستان یا منزل و استراحت کامل تن در دهد. در این صورت آنچه برای فرد خطر به حساب می آید این است که ممکن است شغل و حرفه او به نحوی باشد که در این مدت درآمدی را از دست بدهد؛ لذا بیمار علاوه بر هزینه های درمانی سنگینی بار درآمد از دست رفته ای را نیز باید تحمل کند؛ بنابراین در بیمه های اشخاص پوشش بیمه ای باید به نحوی باشد که این مخاطره انسان را نیز پوشش دهد در ادامه و در بخش بیمه های حادثه خواهیم دید که این پوشش به عنوان یکی از پوشش های تبعی بیمه حوادث ارائه میشود.